Faites-vous expliquer les conditions générales

Dans l’assurance collective d’indemnités journalières, la couverture s’éteint lors de la cessation des rapports de travail.

Anne a travaillé du 16 février au 9 avril, date à laquelle son médecin traitant a diagnostiqué une dépression. Le 17 mai, l’assurance a commencé à verser des indemnités maladie à Anne. Le 1er septembre, l’assurance a cessé ses versements, alors qu’Anne se trouvait toujours en arrêt de travail. Le 3 décembre, l’employeur a résilié le contrat de travail. Anne a alors demandé à l’assurance de lui verser les indemnités de maladie. L’assurance a refusé.
Anne se plaint de l’ambiguïté des conditions générales. Selon ce document, le droit aux prestations est supprimé si les rapports de travail se terminent déjà durant le temps d’essai, mais la phrase n’est pas claire.
Obligations de l’employeur en cas de maladie d’un employé

Selon la loi, l’employeur a l’obligation de verser, pour un temps limité, le salaire du travailleur empêché de travailler pour cause de maladie.
Une alternative à cette solution existe, pour autant qu’une assurance collective offre des prestations équivalentes à tout le personnel de l’entreprise. Dans ce cas, l’employeur est libéré de son obligation et le risque lié à l’incapacité de travailler est assumé par l’assurance. Comme il s’agit d’assurances non obligatoires, les régimes et les conditions d’assurance peuvent être divers.

Régimes selon que l’assurance est soumise à la LAMal

Dans l’assurance collective d’indemnités journalières selon la LAMal, la couverture s’éteint lors de la cessation des rapports de travail et, lorsque l’incapacité de travail perdure au-delà de cette date, des prestations ne doivent être fournies que si et tant que le travailleur concerné reste, par son passage dans l’assurance individuelle, assuré par cette même caisse maladie. Ceci signifie qu’à l’extinction du contrat, le droit aux prestations n’est plus donné et il est mis fin à celles éventuellement en cours. Pour éviter qu’une personne en incapacité de travail ne se retrouve sans indemnités suite à la résiliation de son contrat de travail, la loi prévoit que le travailleur licencié a le droit de passer dans l’assurance individuelle du même assureur. Cela signifie qu’il devra s’assurer lui-même.

… ou à la LCA

Si l’assurance collective d’indemnités journalières en cas de maladie est soumise à la LCA, la situation est différente. Ainsi, si le sinistre (maladie) survient pendant la période de couverture, soit durant le contrat de travail, l’assureur doit verser les prestations convenues jusqu’à épuisement, aussi longtemps qu’elles sont justifiées. La seule limite que connaisse la couverture réside non dans la fin des relations contractuelles, mais dans la durée des prestations convenues. Si aucune limite n’a été convenue, le travailleur en incapacité de travailler qui sort d’une assurance collective, par exemple parce que son contrat de travail est résilié, peut faire valoir son droit aux prestations également après l’extinction du rapport d’assurance, pour les frais liés à la maladie survenue avant la fin du contrat de travail. Il ne devra donc pas s’assurer lui-même.

Dans le cas présent, le rapport d’assurance était soumis à la LCA

Comme le présent rapport d’assurance était soumis à la LCA, le principe voulait que l’assurance soit obligée de maintenir sa prestation même après la fin du rapport de travail, pour la maladie survenue avant la résiliation. Le tribunal a dès lors dû examiner si des conditions générales limitaient ou supprimaient le droit aux prestations en cas de fin des rapports de travail pendant le temps d’essai. Les conditions générales doivent être interprétées selon la réelle et commune intention des parties. Autrement dit, le tribunal doit se demander comment un destinataire de bonne foi les comprendrait.
Le premier tribunal a interprété les conditions générales en ce sens que le droit à des prestations d’assurance expirait en cas de licenciement, à moins que la personne assurée ne reçoive déjà des prestations à cette date, sauf en cas de licenciement pendant la période d’essai.
Anne invoque notamment que les conditions générales utilisent la notion de «personnes assurées individuellement» et qu’il semble normal de comprendre cela comme «personnes ayant opté pour leur droit de passage en assurance individuelle».
Le Tribunal fédéral nie toutefois cette interprétation, en faisant remarquer que si effectivement les termes ne sont pas très bien choisis, il convient de les interpréter dans leur contexte, duquel il ressort que «personne assurée individuellement» signifie simplement «personne assurée», soit l’employé, afin de faire la distinction avec le preneur d’assurance qui est l’employeur. Dans le cas présent, le tribunal remarque par ailleurs que Anne aurait réagi plus rapidement si elle avait été de bonne foi. C’est donc à bon droit, dit le tribunal, que l’assurance a cessé ses versements.

Nicole de Cerjat
Société des employés de commerce
Service juridique
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